Fascicules et modèles rédigés par des avocats spécialisés.

Protection sociale complémentaire : régime juridique

L’article L.113-15 du Code des assurances prévoit que la durée du contrat doit être indiquée en caractères très apparents dans la police, le contrat doit aussi indiquer que la durée de la tacite reconduction ne peut aller au-delà d’un an.

Cette règle est également rappelée aux article L.932-11 du Code de la sécurité sociale et L.221-9 du Code de la mutualité.

Le contrat doit prévoir le délai de préavis applicable à sa résiliation ou à son non-renouvellement, le contrat doit également indiquer les modalités et les conditions tarifaires selon lesquelles l’organisme peut maintenir la couverture, sans condition de période probatoire conformément à l’article 5 de la loi du 31 décembre 1989 n°89-1009.

Il convient de noter que les salariés disposent du maintien à titre gratuit de la couverture en cas de cessation du contrat de travail sous réserve que la cause de la rupture du contrat résulte d’une faute lourde.

Le maintien des garanties est applicable à partir de la date de cessation du contrat de travail durant une période égale à la période d’indemnisation du chômage.

A retenir : L’employeur est tenu de signaler le maintien des garanties dans le certificat de travail et doit informer l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail – (L.911-8 du Code de la sécurité sociale).

Les clauses frappant de déchéance l’assuré en cas de violation des lois ou des règlements applicables sont considérées comme nulles et non-écrites à moins que cette violation résulte d’un délit intentionnel ou d’un crime.

Les clauses frappant de déchéance l’assuré pour des motifs de simple retard apporté par l’assuré à la déclaration du sinistre aux autorités ou à des productions de pièces sont nulles – (L.113- du Code des assurances ; L.932-8 du Code de la sécurité sociale).

 

Les risques couverts

Les risques couverts sont:

  • le décès ;
  • l’incapacité de travail ou d’invalidité ;
  • atteinte à l’intégrité physique de la personne ;
  • maternité…

L’organisme délivrant sa garantie est tenu de prendre en charge les suites des états pathologiques intervenus avant la souscription du contrat ou de la convention ou à l’adhésion, sous réserve des sanctions prononcées en cas de fausse déclaration conformément à l’article 2 de la loi du 31 décembre 1989 n°89-1009.

Toutefois, l’article 3 prévoit que l’organisme peut refuser de prendre en charge les suites d’une maladie contractée avant l’adhésion de l’intéressé ou à la souscription du contrat dans certaines conditions :

  • lorsque la pathologie antérieure dont les suites ne sont pas prises en charges est indiquée
  • explicitement au sein du contrat individuel ou dans le certificat d’adhésion au contrat collectif ;
  • lorsque l’assureur apporte des preuve que la pathologie est survenue avant la souscription du contrat ou l’adhésion de l’intéressé au contrat collectif.

 

Détermination du montant de la prime

L’assureur ne peut ultérieurement fixer le tarif d’un assuré ou d’un adhérant à la hausse en se fondant sur l’évolution de l’état de santé de ce dernier.

Si l’assureur désire majorer les tarifs, l’augmentation doit être uniforme pour l’ensemble des assurés ou adhérents souscrivant à la même garantie ou même contrat conformément à l’article 6 de loi citée précédemment.

Selon l’article L.112-1 alinéa 1 du Code de la mutualité, les mutuelles ne peuvent moduler le montant des cotisations qu’en fonction :

  • du revenu ;
  • ou de la durée d’appartenance à la mutuelle ;
  • ou du régime de sécurité sociale ;
  • ou du lieu de résidence ;
  • ou du nombre d’ayants droit ;
  • ou de l’âge des membres participants.

Les mutuelles ne peuvent recueillir les informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes désirant disposer d’une couverture. Les mutuelles ne peuvent également fixer des cotisations en fonctions de l’état de santé selon l’article L.112-1 alinéa 2 du Code de la mutualité.

 

Sanctions prévues en cas de non-paiement

En cas de défaut de paiement de la prime dans un délai de 10 jours, la garantie ne peut être suspendue que 30 jours après la mise en demeure de l’assuré.

L’assureur a la possibilité de résilier le contrat dans un délai de 10 jours suite à l’expiration du délai de 30 jours.

L’assureur peut poursuivre l’exécution du contrat en justice et cela indépendamment de la suspension – (L.113-3 du Code des assurances).

Attention : L’institution de prévoyance peut appliquer des majorations de retard de paiement contre l’employeur et poursuivre en justice l’exécution du bulletin d’adhésion conformément à l’article L.932 alinéa 1 du Code de sécurité sociale.

La mutuelle adresse à l’assuré une lettre recommandée informant qu’à l’expiration d’un délai de 40 jours courant à partir de la date de l’envoi, si le paiement n’est toujours effectué cela entraînera la fin de l’adhésion ou la résiliation du contrat collectif en cas d’inexistence ou d’insuffisance de valeur de rachat ou la réduction des garanties.

Bon à savoir : Si aucune lettre n’a été rédigée et envoyée ni la réduction ni la résiliation du contrat n’est possible.

Il est possible pour le souscripteur d’exclure l’adhérent du bénéfice du contrat d’assurance uniquement lorsque l’adhérent cesse de payer la prime ou si les liens sont rompus entre les parties.

L’exclusion intervient à la fin du délai de 40 jours courant dès l’envoi de la lettre recommandée de mise en demeure. La lettre ne peut être envoyée que 10 jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes dues ne sont pas payées – (L.141-3 du Code des assurances).

 

 

Fascicule mis à jour le 24 juillet 2019.

Tous droits réservés.

-

Maitre Data