Arrêt maladie : Les cas de cessations de versement des IJSS et indemnités complémentaires
Les raisons pour lesquels les IJSS ne sont plus versées peuvent être diverses, il peut notamment s’agir d’une absence de droit acquis par le salarié, soit en raison d’un contrôle effectué par l’organisme de sécurité sociale, soit encore à l’issue d’un contrôle demandé par l’employeur.
Droits aux IJSS pour maladie – (L.313-1 du Code de la sécurité sociale ; (R.313-1 du Code de la sécurité sociale à (R.313-17 du Code de la sécurité sociale)
Pour avoir droit aux prestations, l’assuré social doit justifier, au cours d’une période de référence, de l’une des deux conditions suivantes :
- soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au-dessus d’un certain montant ;
- soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé.
Pour les 6 premiers mois :
- le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie pendant les 6 mois qui précédent l’arrêt est au moins égal à un salaire de 1 015 fois le SMIC horaire au premier jour de la période de référence
- le nombre d’heures est d’au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédents.
Les conditions sont appréciées pour les prestations en espèces de l’assurance maladie, au jour de l’interruption de travail.
Au-delà de 6 mois :
- être affilié depuis douze mois au moins
et
- soit le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie pendant les 6 mois précédent l’arrêt est au moins égal à un salaire de 2 030 fois le SMIC horaire au 1er janvier qui précède.
- soit le nombre d’heures travaillées est d’au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédents.
A noter que certaines périodes sont considérées comme équivalente en rémunération ou en temps de travail.
Equivalant à 6 fois la valeur du SMIC ou à 6 heures de travail salarié :
- chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l’invalidité
- chaque journée de perception de l’allocation journalière de maternité à l’exclusion des journées indemnisées en application de maintien de droits (L.161-8 du Code de la sécurité sociale et (L.311-5 du Code de la sécurité sociale)
- chaque journée de carence (les 3 premiers jours), à condition que l’arrêt de travail ait donné lieu par la suite à l’attribution d’indemnités journalières
- chaque journée qui n’a pas été indemnisée parce que l’assuré a épuisé ses droits à indemnisation, à condition que l’incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil ;
- chaque journée d’incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail
- chaque journée pendant laquelle l’assuré a perçu, au titre de la législation des accidents du travail, une rente ou allocation correspondant à une incapacité permanente d’au moins 66 2/3 % ;
- chaque journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation par le titulaire d’une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l’incapacité à laquelle cette rente correspond ;
- chaque journée pendant laquelle l’assuré fait l’objet d’une détention provisoire.
Equivalant à 4 fois la valeur du SMIC ou à 4 heures de travail salarié :
- chaque journée de perception de l’allocation journalière de présence parentale
Equivalant à 8 fois la valeur du SMIC ou à 8 heures de travail salarié :
- chaque journée de congé formation pour laquelle le bénéficiaire n’a reçu aucune rémunération de son employeur.
Le nombre des journées décomptées ne peut être supérieur à 5 pour une semaine de stage.
Contrôle par la sécurité sociale – (L.315-2 du Code de la sécurité sociale)
Il y a deux types de contrôles, le contrôle administratif et le contrôle médical.
- S’agissant du contrôle médical :
Lorsque le service du contrôle médical estime, à l’issue de l’examen d’un assuré, qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, l’intéressé en est directement informé.
En cas de suspension du service des indemnités, la caisse en informe l’employeur.
Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé.
La décision peut être contestée auprès de la sécurité sociale ou auprès du tribunal judiciaire.
L’employeur peut mettre fin au versement des indemnités complémentaires.
Il s’agit du complément de salaire à la charge de l’employeur qui s’ajoute aux indemnités journalières versées par la sécurité sociale, compense la perte de revenu liée à l’arrêt de travail et a pour objectif de maintenir le pouvoir d’achat et le niveau de salaire du salarié pendant son arrêt maladie.
L’employeur peut demander un contrôle à la sécurité sociale.
Contrôle par l’employeur – (L.315-2 du Code de la sécurité sociale)
La contre-visite médicale patronale est un dispositif prévu par l’article L.1226-1 du Code du travail.
Cette contre-visite est un acte médical par lequel, un médecin mandaté par l’employeur, va réaliser un diagnostic, afin de vérifier la réalité de l’arrêt de travail du salarié.
De cette façon, ce dispositif peut être un moyen de lutter contre l’absentéisme en entreprise. Seuls les médecins habilités par l’employeur peuvent effectuer cette contrevisite.
En principe, il n’est pas nécessaire d’informer au préalable le salarié de la mise en place de ce contrôle, et dans tous les cas, il aura l’obligation de s’y soumettre – ( Cass. Soc., 19 mai 1999, n°98-44.376).
Suite à cette contre-visite, plusieurs issues sont possibles :
- Soit le salarié est absent de son domicile, s’oppose à la contre-visite, ou l’arrêt n’est pas justifié.
Dans ce cas, l’employeur pourra cesser de verser à son salarié le complément employeur et ce pour la durée de l’arrêt restant à courir à compter du jour du contrôle.
Il convient de noter qu’il n’y a pas d’effet rétroactif et l’employeur ne pourra sanctionner le salarié du fait de cette situation.
- Soit l’examen médical confirme l’incapacité du salarié à travailler.
Dans ce cas, l’employeur continue de verser les indemnités complémentaires et ce jusqu’à la fin de l’arrêt de travail – (dans la limite du crédit indemnisable).
- Soit l’examen médical conclut à la possibilité pour le salarié de reprendre son travail – (a été justifié mais ne l’est plus)
Dans ce cas, le salarié aura deux possibilités. D’une part, il pourra choisir de reprendre son travail, et ce avant le terme prescrit par l’arrêt initial. D’autre part, il pourra faire le choix de s’en tenir à l’arrêt de travail prescrit initialement, et ainsi ne pas reprendre dans l’immédiat son activité. Dans le cadre de cette situation, l’employeur disposera de la possibilité de suspendre le versement des indemnités complémentaires pour la durée de l’arrêt restant encore à courir, mais sans effet rétroactif.
Là encore, l’employeur ne pourra pas sanctionner le salarié au motif qu’il a refusé de reprendre immédiatement son travail.
La multiplication des contre visites médicales pour vérifier que l’état de santé du salarié justifie ses absences pour maladie peut constituer un élément de preuve laissant penser à l’existence d’un harcèlement moral – ( Cass. Soc., 13 avril 2010, n°09-40.837).
Fascicule mis à jour le 24 janvier 2025.
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