Mutuelle d’entreprise obligatoire : régime juridique

• Actualité
• Droit social
• Relations collectives du travail

L’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 complété par la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi prévoit progressivement l’obligation pour l’ensemble des employeurs de souscrire à une complémentaire santé pour l’ensemble des salariés des sociétés privées.

La couverture minimale des prestations est prévu par un décret du 10 septembre 2014, il s’agit du socle minimum. Les sociétés avaient du 1^er juillet 2014 jusqu’au 1 janvier 2016.

Si la négociation a été principalement initiée par les branches professionnelles, l’employeur affilié à aucune branche doit tout de même faire le choix d’une complémentaire  santé. L’employeur peut choisir le prestataire en accord avec les instances représentatives du personnel. Exemple CSE.

S’il s’agit d’une entreprise de petite taille, l’employeur peut choisir unilatéralement la mutuelle avec laquelle il souhaite couvrir les sociétés.

Quelle condition pour les salariés ?

Aucune condition d’ancienneté au sein de l’entreprise n’est requise. La couverture concerne l’ensemble des salariés de l’entreprise.

Quelle liberté dans le choix de la mutuelle ?

A noter que si l’employeur décide de choisir unilatéralement, il devra pour autant se conformer aux garanties minimales fixées par la loi.

A noter que les branches n’ont pas le pouvoir d’imposer une mutuelle à leurs sociétés adhérentes. Les branches peuvent cependant emmètre des recommandations basées sur un principe de libre concurrence entre les assurances suffisamment solides financièrement.

Bon à savoir :  Lorsque l’employeur à le choix entre plusieurs options, ce dernier ne pourra pas opter pour un assureur offrant un niveau de couverture moindre ou ne respectant pas l’offre de soins minimum.

Quelle financement pour la mutuelle d’entreprise ?

Bien que les négociations avec la branche n’exclue pas le fait de faire supporter une charge plus importante à l’employeur, la mutuelle doit être financée à 50 % par l’employeur et les 50% restants sont à la charges des salariés.

Côté salariés – dispenses possibles

Ce dernier peut disposer d’une dispense d’adhésion dans l’hypothèse ou le statut de son conjoint lui permet de bénéficier d’une complémentaire santé offrant des prestations au moins équivalentes.

Par ailleurs l’employeur à la possibilité de délivrer une dispense de mutuelle :

• Au salariés en CDD de moins de 3 mois ;
• En contrat de mission de moins de 3 mois (intérimaires) ;
• A temps partiel (jusqu’à 15h par semaines).

Quelle contrepartie pour l’employeur ?

En contraignant l’employeur à souscrire un mutuelle obligatoire pour ses salariés, ce dernier bénéficie d’exonérations fiscales et sociales s’il opte pour une formule dit de « mutuelle responsable ».

A noter que la majorité des formules bénéficient de ce label et permettent de bénéficier des exonérations.

Que doit comporter le panier moyen  de soin ?

• Couverture du ticket modérateur : prestations et actes médicaux remboursés par l’assurance maladie obligatoire (consultation traditionnelle chez le médecin).
• Forfait hospitalier journalier couvert intégralement : frais hébergement (chambre…) et restauration concernant le patient. Le forfait hospitalier ne doit pas être limité dans la durée à hauteur de 18 € par jour pour les hôpitaux et clinique et 13 € pour les établissements psychiatriques.
• Remboursement des soins prothétiques et la prise en charge des dépenses d’orthodontie à hauteur de 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale.
• Optique : contrat responsable avec une base de remboursement bisannuelle (une fois tous les deux ans) : 100 € minimum pour les corrections simples, 150 € pour des verres mixtes, et enfin 200 € minimum pour les cas les plus complexes. À noter que les enfants et les personnes dont la vision se dégrade rapidement doivent conserver, quant à eux, le droit à un remboursement annuel.

Les options dans la formule ?

La formule ne doit pas obligatoirement couvrir le conjoint ou les enfants. L’employeur est libre d’opter pour ces options complémentaires.

Cas pratique : Si le contrat de travail est suspendu la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l’employeur n’est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n’est pas indemnisée (congé parental, par exemple).

Exonération de charges sociales :

La part de cotisation  acquittée par la société est :

• Exonérée de charges sociales ;
• Comptabilisée comme étant une charge déductible du bénéfice imposable de l’entreprise.

Sanctions :

Les sociétés non couvertes par des mutuelles collectives risquent : un redressement URSSAF et la perte de leurs exonérations sociales et fiscales.

Fondements juridiques :

• Obligation de l’employeur : L911-1 à L911-8 du Code de la sécurité sociale
• Contenu de la mutuelle obligatoire : articles D911-1 à D911-8 du Code de la sécurité sociale
• Aide aux dispositifs d’assurance maladie complémentaire : R871-1 et R871-2 du Code de la sécurité sociale
• articles R242-1-1 à R242-1-6 du Code de la sécurité sociale
• Instruction de la DSS du 30 janvier 2015 relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales
• Instruction de la DSS du 29 décembre 2015 concernant les contributions des employeurs au financement des prestations complémentaires de santé

Fascicule mis à jour le 16 octobre 2018.

Tous droits réservés.

Maitre Data