AVENANT A L’AVENANT N°1 A L’ACCORD RELATIF A LA MISE EN PLACE D’UN REGIME OBLIGATOIRE DE GARANTIES COMPLEMENTAIRES DE FRAIS DE SANTE AU SEIN DE LA REGIE EAU D’AZUR
Application de l'accord Début : 01/01/2020 Fin : 01/01/2999
Organisations Syndicales représentatives dans l’entreprise, représentées respectivement par leurs délégués syndicaux :
XXXXX XXXXX - délégué syndical CFE-CGC
XXXXX XXXXX - délégué syndical CGT
XXXXX XXXXX - délégué syndical FO
D’autre part,
Il est convenu et arrêté ce qui suit :
PREAMBULE
La Direction et les Organisations Syndicales ont conclu le 27 novembre 2019 un avenant n°1 à l’accord relatif à la mise en place d’un régime obligatoire de garanties complémentaires de frais de santé.
Cet avenant avait pour objet de :
mettre le régime en conformité avec les nouvelles dispositions relatives au « Zéro reste à charge » ; modifier le niveau de prestations concernant la prise en charge des frais d’optique afin de permettre un meilleur équilibre du contrat.
L’article 1 de cet avenant portait sur la modification des prestations et garanties du régime par annexion de la grille de prestation mise à jour.
Or, il a été constaté que cette grille annexée à l’avenant n°1, transmis par l’organisme de mutuelle, comportait plusieurs erreurs matérielles.
La Direction et les Organisations Syndicales ont par conséquent décidé de corriger ces erreurs en modifiant l’avenant n°1 à l’accord relatif à la mise en place d’un régime obligatoire de garanties complémentaires de frais de santé au sein de la Régie EAU D’AZUR par un nouvel avenant, et pour une plus grande facilité de lecture, de remplacer intégralement les dispositions de cet avenant par les dispositions qui suivent.
ARTICLE 1 – RAPPEL DU CONTEXTE DE NEGOCIATION INITIAL
Un régime obligatoire de garanties complémentaires de frais de santé a été institué par la signature d’un accord collectif en date du 27 octobre 2016 entre les Organisations Syndicales et la Régie EAU D’AZUR.
Ce régime est entré en vigueur à l’issue de la période transitoire consentie par AG2R, soit au 1er janvier 2017.
La loi de financement de la sécurité sociale 2019 a institué le « 100% santé » aussi appelé « Zéro Reste à Charge ». Ce dispositif prévoit le remboursement intégral à l’assuré des soins dentaires prothétiques, des frais d’optique et des frais d’audiologie dits « basiques » par la sécurité sociale et l’assurance complémentaire.
Sa mise en œuvre passe par :
une modification du cahier des charges du contrat responsable, cahier à respecter si l'entreprise veut bénéficier des régimes fiscal et social attachés au régime de prévoyance frais de santé ; une adaptation du panier de soin minimal légal.
Les décret du 11 janvier 2019 (Décret n° 2019-2) et du 31 janvier 2019 (Décret n° 2019-65) viennent adapter les dispositions en vigueur et modifier les obligations de prise en charge sur ces postes de dépenses en créant des nouveaux plafonds et planchers de remboursement.
La loi prévoit une modification du cahier des charges du contrat responsable en deux temps :
le Zéro Reste à Charge sur les frais d’optique et de soins dentaires entre en vigueur au 1er janvier 2020, le Zéro Reste à Charge sur les frais d’audiologie entre, quant à lui en vigueur, au 1er janvier 2021.
Les parties ont par conséquent décidé de mettre en conformité l’accord relatif à la mise en place d’un régime obligatoire de garanties complémentaires de frais de santé au sein de la Régie EAU D’AZUR du 27 octobre 2016, par la conclusion d’un avenant
Par ailleurs, les parties ont également constaté un déséquilibre important entre les cotisations versées et les prestations servies au cours des exercices 2017 et 2018. Les résultats provisoires 2019 semblent faire apparaître une amélioration de la situation, sans qu’il soit pour autant raisonnable de considérer cette amélioration comme pérenne ou acquise.
Il a notamment été constaté que les dépenses d’optique étaient l’un des postes les plus importants du contrat.
Afin de contribuer à l’équilibre de ce dernier, les organisations syndicales et la Direction ont donc d’un commun accord décidé, en complément des mises à jour du Zéro Reste à Charge, de modifier le niveau de prestations concernant la prise en charge des frais d’optique.
Les parties ont néanmoins constaté que les seules dispositions de l’accord nécessitant une révision étaient : l’article 5.1 et l’annexe 2. Il a donc été convenu ce qui suit.
ARTICLE 2 – PRESTATIONS
Le présent article a pour objet de réviser l’article 5.1 « PRESTATIONS ET GARANTIES » de l’accord relatif à la mise en place d’un régime obligatoire de garanties complémentaires de frais de santé au sein de la Régie EAU D’AZUR.
Les prestations et garanties sont mises à jour par le présent avenant. Le tableau récapitulatif des garanties offertes aux bénéficiaires du régime complémentaire est par conséquent présenté en annexe 1.
ARTICLE 3 – PRISE D’EFFET
D’un commun accord, les parties ont décidé de mettre volontairement à jour l’ensemble des dispositions (prise en charge des frais optique, dentaire et audiologie) à compter du 1er janvier 2020.
ARTICLE 4 – DISPOSITIONS FINALES
4.1.Information collective
En application de l’article R. 2262-1du Code du travail, le Comité Social et Economique est informé du contenu du présent accord.
4.2.Durée et prise d’effet
Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet à compter du 1er janvier 2020.
4.3.Adhésion
Toute organisation syndicale représentative dans le champ d’application de l’accord qui n’est pas partie au présent accord, peut y adhérer ultérieurement dans les conditions prévues à l’article L.2261-3 du Code du Travail.
Cette adhésion doit être sans réserve et concerner la totalité de l’accord.
4.4.Révision – Clause de rendez-vous
Le présent avenant pourra être lui-même révisé par voie d'avenant, dans le respect des dispositions légales et réglementaires en vigueur, au cas où ses modalités de mise en œuvre n’apparaîtraient plus conformes aux principes ayant servi de base à son élaboration.
En outre, à l’occasion de chaque renouvellement du régime de frais de santé et une fois le prestataire choisi dans le respect des règles des marchés publics, les parties conviennent de procéder par avenant pour annexer au présent accord :
l’identité du nouvel organisme prestataire titulaire du marché ; le détail des prestations offertes au titre du régime de frais de santé ; les taux, l’assiette et la répartition des cotisations applicables au jour de la signature du contrat de frais de santé avec le prestataire ;
En pratique,
toute demande de révision devra être adressée par lettre recommandée avec accusé de réception à chacune des autres parties signataires et comporter l’indication des dispositions dont la révision est demandée et les propositions de remplacement ; dans le délai maximum de deux (2) mois, une négociation sera engagée ; les dispositions de l’accord dont la révision est demandée resteront en vigueur jusqu’à la date fixée par les parties signataires de l’avenant pour l’entrée en vigueur dudit avenant modifiant l’accord initial.
Toute modification du présent accord donnera lieu à l'établissement d'un avenant qui sera soumis aux mêmes formalités de publicité et de dépôt que celles donnant lieu à la signature du présent accord.
Dans l'hypothèse d'une modification des dispositions légales, réglementaires ou de la convention collective nationale de branche mettant en cause directement les dispositions du présent accord, des discussions devront s'engager dans les 30 jours suivant l'arrêté d'extension, la parution du décret ou de la loi.
Enfin, au-delà de la procédure de révision formelle visées ci-dessus, la partie au présent accord qui le souhaite pourra solliciter la réunion de l’ensemble des signataires par lettre recommandée avec accusé de réception ou lettre remise en main propre, une fois par an au maximum, afin de discuter les modalités de mise en œuvre du présent accord.
L’organisation d’une telle réunion peut, le cas échéant, constituer un préalable à l’engagement formel d’une procédure de révision.
4.5.Dénonciation
Le présent avenant pourra être dénoncé par les parties signataires moyennant un préavis de trois (3) mois.
La dénonciation par l'une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l'objet d'un dépôt conformément à l'article L.2261-9 du Code du Travail.
L'ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai de trois (3) mois à compter de la réception de la notification afin d'envisager l'éventuelle conclusion d'un accord de substitution.
L'avenant dénoncé continuera à produire effet jusqu'à l'entrée en vigueur du nouvel accord qui lui est substitué ou, à défaut, pendant une durée de un (1) an à compter du terme du préavis de trois mois.
4.6.Dépôt
Le texte de l'accord est déposé à la DIRECCTE (Alpes-Maritimes) en ligne sur la plateforme de téléprocédure TéléAccords à l’adresse https://www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr/Teleprocedure conformément aux nouvelles dispositions de dépôt des accords.
Le présent avenant est également déposé au Secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes de Nice.
Il sera notifié à l'ensemble des organisations syndicales représentatives dans l'entreprise et non signataires de celui-ci.
A titre informatif, le présent accord sera communiqué aux membres du Conseil d’Administration.
Fait à Nice, le 20 décembre 2019
En 5 exemplaires originaux
Suivent les signatures
Pour la Direction
XXXXX XXXXX, Directeur général
Pour les Organisations Syndicales
XXXXX XXXXX - CFE - CGC
XXXXX XXXXX - CGT
XXXXX XXXXX - FO
ANNEXE 1 – GRILLE DES GARANTIES
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire
(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de
Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Régime général
SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Consultations, visites : généralistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 %
30 % + 220 %
320 %
- Autres praticiens 70 %
30 % + 100 %
200 %
Consultations, visites : spécialistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 %
(1) Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire (plafond commun).
SOINS COURANTS-MEDICAMENTS
Médicaments à SMR important 65 %
35 %
100 %
Médicaments à SMR modéré 30 %
70 %
100 %
Médicaments à SMR faible 15 %
85 %
100 %
SMR: Service Médical Rendu.
SOINS COURANTS-ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE
Actes techniques médicaux et d'échographie
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 %
30 % + 470 %
570 %
- Autres praticiens 70 %
30 % + 100 %
200 %
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 %
30 % + 470 %
570 %
- Autres praticiens 70 %
30 % + 100 %
200 %
Examens de laboratoires 60 %
40 % + 470 %
570 %
SOINS COURANTS-MATERIEL MEDICAL
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire 60 %
40 % + 360 %
460 %
Achat véhicule pour personne handicapée physique 100 %
+ 360 %
460 %
AIDES AUDITIVES
Equipement 100 % Santé (2)(3)
100 % Santé
Equipement à tarif libre (2)(3) 60 %
40 % + 360 %
460 %
Piles 60 %
40 %
100 %
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation. (3) Un équipement est composé d'un appareil par oreille. Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de quatre ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive sur les années antérieures.
CURES THERMALES
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 %
35 % ou 30 %
100 %
+ Forfait supplémentaire
10 % du PMSS
10 % du PMSS
HOSPITALISATION
Frais de séjour 80% ou 100%
20 % ou 0 % Frais réels
Frais réels
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80% ou 100%
20 % ou 0 % + 470 %
570 %
- Autres praticiens 80% ou 100%
20 % ou 0 % + 100 %
200 %
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire
(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de
Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Régime général
HOSPITALISATION (suite)
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité) secteur non conventionné
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80% ou 100%
20% ou 0% + 470 %
570 %
- Autres praticiens 80% ou 100%
20% ou 0% + 100 %
200 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100%
35 % ou 0 %
100 %
Forfait journalier hospitalier
Frais réels
Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (4)(5)
45 €/Nuit
45 €/Nuit
Chambre particulière en secteur non conventionné avec nuitée
30 €/Nuit
30 €/Nuit
Chambre particulière en ambulatoire (6)
45 €/Jour
45 €/Jour
Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans
45 €/Jour
45 €/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (5) Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire. (6) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
MATERNITE
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 %
+ 470 %
570 %
- Autres praticiens 100 %
+ 100 %
200 %
Chambre particulière avec nuitée (4)
45 €/Nuit
45 €/Nuit
Indemnité de naissance (7)
15 % du PMSS
15 % du PMSS
(4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. (7) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date.
Régime général
Régime Obligatoire * (à titre indicatif
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire
(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de
Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
OPTIQUE
Equipement 100 % Santé (2)(8)(9)
Monture
100 % Santé
Par verre hors réseau ou dans le réseau
100 % Santé
Equipement à tarif libre (2)(8)(9)(10)
Monture (11)
60 %
100 € - RO
100 €
Par verre dans le réseau KALIXIA (12)
Simple
60 %
110 €
60 % + 110 €
Complexe
60 %
260 €
60 % + 260 €
Très complexe
60 %
350 €
60 % + 350 €
Par verre hors réseau
Simple
60 %
90 €
60 % + 90 €
Complexe
60 %
210 €
60 % + 210 €
Très complexe
60 %
290 €
60 % + 290 €
Adaptation de la correction effectuée par l'Opticien 60 %
40 %
100 %
Verres avec filtre 60 %
40 %
100 %
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) 60 %
40 %
100 %
Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60 %
40% + 212€/An
100% + 212€/An
OPTIQUE (suite)
Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil
425 €/An
425 €/An
(2) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation. (8) Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. (9) Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d’un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre). (10) - Verres simples :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries,
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries,
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries.
Verres complexes :
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 dioptries,
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries,
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie,
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6.00 dioptries,
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4.00 et +4.00 dioptries,
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00 dioptries,
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00 dioptries,
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4.00 dioptries,
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie,
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries.
(11) RO: Remboursement du Régime Obligatoire
(12) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un opticien partenaire agréé Kalixia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande.
Régime Obligatoire * (à titre indicatif)
Prise en charge de la Mutuelle *
Total
y compris Régime Obligatoire
(à titre indicatif)
Au titre du ticket modérateur et dans la limite de
Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Régime général
DENTAIRE
Soins 70 %
30 %
100 %
Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (13)
100 % Santé
Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (13)
- Prothèses fixes 70 %
30 % + 270 %
370 %
- Inlay-Core 70 %
30 % + 270 %
370 %
- Prothèses transitoires 70 %
30 % + 100 %
200 %
- Inlay onlay 70 %
30 % + 170 %
270 %
- Prothèses amovibles 70 %
30 % + 270 %
370 %
Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
- Prothèses fixes 70 %
30 % + 270 %
370 %
- Inlay-core 70 %
30 % + 270 %
370 %
- Prothèses transitoires 70 %
30 % + 100 %
200 %
- Inlay onlay 70 %
30 % + 170 %
270 %
- Prothèses amovibles 70 %
30 % + 270 %
370 %
Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (14)
200 %
200 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70% ou 100%
30 % ou 0 % + 270 %
370 %
Les remboursements de la mutuelle : - concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM), - nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à contrôle, réalisé par la cellule dentaire de la mutuelle. (13) Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation. (14) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.
MEDECINES COMPLEMENTAIRES
Ostéopathie, Chiropractie, Microkinésithérapie et Acupuncture (1)(15)(16)
25 €/Séance
25 €/Séance
(1) Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire (plafond commun). (15) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (16) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
PREVENTION
Equilibre alimentaire - Diététique (1)(16)(17)
25 €/Séance
25 €/Séance
(1) Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire (plafond commun). (16) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné. (17) Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Assistance santé et assistance à l’étranger (voir notice d’information)
Oui
Oui
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire). - Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008. - Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires. - Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.
PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3377 € au 01/01/2019)
