Protection sociale complémentaire : relation assuré-assureur

Avant la conclusion du contrat, l’assureur a la possibilité de soumettre un questionnaire à l’entreprise afin d’avoir connaissance des risques que l’assurance doit prendre en charge.

L’employeur est tenu de répondre exactement aux questions posées par l’assurance conformément aux articles L.932-4 et L.932-20 du Code de la sécurité sociale.

Le contrat d’assurance ainsi que les informations transmises par l’assureur sont rédigés par écrit en caractères apparents et en français – (L.112-3 alinéa 1 du Code des assurances).

L’assuré est tenu de déclarer dans un délai de 15 jours toutes les circonstances nouvelles aggravant les risques ou en créant de nouveaux risques par lettre recommandée selon l’article L.113-2 du Code des assurances.

Attention : Dès lors que l’assuré émet des déclarations inexactes ou omet de faire la déclaration, l’assureur a la possibilité de :

A retenir : Le fait que l’assuré émette des déclarations inexactes dont la mauvaise foi n’est pas établie ou omet de faire la déclaration ne justifie pas la nullité de l’assurance conformément à l’article L.113-9 alinéa 1 du Code des assurances.

A contrario, dès lors que l’assuré est affilié à une mutuelle les mentions prévues au précédent article ne sont pas applicables conformément à l’article L.145-5 alinéa 1 du Code des assurances.

Fausse déclaration ou réticence de la part de l’assuré

Le contrat liant l’assuré et l’assureur est nul lorsque la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle du participant change l’objet du risque ou diminue l’opinion de l’assureur quand bien même le risque omis ou dénaturé par l’assuré n’a aucune influence sur la réalisation du risque – (L.932-7 du Code de la sécurité sociale).

Toutefois, il existe une exception à cette règle lorsque l’adhésion à la mutuelle résulte d’une obligation prévue par la convention de branche ou par l’accord professionnel ou interprofessionnel selon l’article L.221-14 du Code de la mutualité.

Les obligations de l’assureur vis-à-vis de l’assuré

Comme évoqué ci-dessus, l’assuré doit respecter plusieurs obligations à l’instar de l’assureur. En effet, l’assureur est tenu de fournir une fiche d’information à l’assuré cette fiche doit mentionner le prix ainsi que les garanties – (L.112-2 alinéa 1 du Code des assurances).

Bon à savoir : Il s’agit d’une obligation précontractuelle.

L’article 15 de la loi du 31 décembre 1989 n°89-1009 prévoit que l’assureur rend compte annuellement du contrat ou de la convention lorsque les salariés d’une entreprises jouissent d’ avantages, ces avantages sont énumérés à l’article L.911-2 du Code de la sécurité sociale :

  • couverture du risque décès ;
  • risques portant atteinte à l’intégrité physique du salarié ou liés à la maternité ;
  • risque d’inaptitude ;
  • risque de chômage ;
  • risque d’incapacité de travail ou d’invalidité ;
  • indemnité ou prime de départ en retraite ou de fin de carrière ;
  • pensions de retraite.

Ce rapport mentionne les montants :

  • des cotisations ou primes brutes de réassurance ;
  • des prestations payées brutes de réassurance ;
  • des provisions techniques brutes de réassurances.

Le rapport doit être adressé à l’assuré dans un délai de 2 mois après l’approbation des comptes et au plus tard le 31 août suivant la clôture de l’exercice – (Décret du 30 août 1990 n°90-769).

 

Fascicule mis à jour le 19 juillet 2019.

Tous droits réservés.

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